La maladie aortique de la valve: le remplacement chirurgical ou transcathéter?
Chaque technique fonctionne pour les personnes appropriées.
Quelque 1,5 millions d'Américains, la plupart des 75 ans ou plus âgés, ont sténose aortique: un raidissement de la vanne qui doit ouvrir pour laisser pic de sang du cœur au corps. Lorsque la soupape se dégrade, le flux sanguin se ralentit. Les activités quotidiennes deviennent difficiles, voire impossibles. Les symptômes comprennent des évanouissements et des douleurs thoraciques. À moins que la soupape est remplacée, la moitié des personnes présentant des symptômes meurent dans les deux ans.
Heureusement, les chirurgiens ont appris il y a plusieurs décennies comment remplacer la valve aortique. Remplacements chirurgicaux modernes utilisent une valve mécanique ou une soupape de bioprothèse faite avec un tissu animal attaché à des matériaux synthétiques. Pourtant, la chirurgie de remplacement de la valve aortique (SAVR) signifie toujours la chirurgie à cœur ouvert, plusieurs jours à l'hôpital, et quatre à six semaines de récupération à la maison. Surtout pour les patients plus âgés, cela peut être très risqué, explique le Dr Fred Welt, professeur adjoint de cardiologie à la Harvard Medical School et Brigham and Women 's Hospital.
«Remplacement de valve avec la chirurgie cardiaque a été très efficace, mais beaucoup de patients ne sont pas en mesure de résister à la chirurgie», dit-il. «Ce fut l'impulsion de la recherche d'autres moyens de vannes implantation."
Remplacement de la valve Moins invasive
La première de ces alternatives a gagné l'approbation de la FDA il y a deux ans: remplacement de la valve aortique transcathéter (TAVR). Jusqu'à présent, un seul appareil, appelé la valve Sapien, a été approuvé pour une utilisation aux États-Unis. Au lieu de faire la chirurgie à cœur ouvert, le médecin insère un tube mince appelé cathéter dans un vaisseau sanguin dans la jambe à travers une petite incision. La nouvelle soupape est affaissée sur un ballonnet à l'extrémité du cathéter, et dont l'extrémité est manoeuvrée jusqu'à la valve aortique rigide. Puis le ballon est ouvert, écrasant la valve malade de la route et en forçant la nouvelle valve en place. Beaucoup d'autres entreprises ont déjà des dispositifs Tavr à divers stades de développement. En Europe, où l'adoption de TAVR a été plus rapide que dans les États-Unis, plusieurs dispositifs sont déjà largement utilisés.
"La vertu est que la récupération est beaucoup plus rapide," explique le Dr Welt. "Plutôt que de dépenser quatre à six semaines qui se remettent d'une chirurgie à cœur ouvert, les patients peuvent être en place et marcher dans une journée et sortir de l'hôpital après une semaine."
Transcatheter valve aortique remplacement pas pour tous
Les avantages d'éviter la chirurgie à cœur ouvert et d'accélérer la récupération rendent l'approche percutanée de remplacement de la valve sembler une idée dont le temps est venu. Mais il y a de bonnes raisons pour lesquelles la FDA a approuvé TAVR seulement pour les personnes qui ont une chance de mourir pendant le remplacement de la valve traditionnelle chirurgicale 15% ou plus.
Un inconvénient est le risque d'accident vasculaire cérébral au cours de la procédure. Selon le Dr Welt, il y a un risque de 6% à 7% de la course pendant TAVR, contre moins de la moitié de ce risque avec SAVR. Pourtant, le Dr Welt note que les taux de mortalité à un an sont à peu près les mêmes pour TAVR et SAVR, suggérant les risques à court terme de la balance des deux procédures.
Un beaucoup plus grand inconvénient est que tout implanté chirurgicalement valves biomécaniques durent 15 à 20 ans, personne ne sait vraiment combien de temps transcathéter valves aortiques vont continuer à travailler.
"Nous ne faisons pas vraiment avoir de grandes données sur la façon durable ces vannes vont être," explique le Dr Welt. "Les données actuelles ne couvrent que les cinq ans. Il semble bon il n'y a pas un taux élevé de dégénérescence, mais nous ne pouvons pas dire avec certitude ce sera la même que celles chirurgicales."
Et il y a une autre question aussi. Lorsque les chirurgiens font remplacement de la valve, ils ont coupé le vieux robinet et coudre fermement la nouvelle valve dans exactement au bon endroit. Il est assez rare pour la vanne fuite. Pas aussi avec TAVR.
"Avec soupapes nouvelles, où vous êtes essentiellement écraser le vieux robinet de la route, il peut y avoir de petites zones de fuite sur les bords de la nouvelle vanne. Pour la plupart des patients, il est trivial, mais quand la fuite est plus que trivial, les résultats ne sont pas aussi bien ", explique le Dr Welt.
Alors, voici la ligne de fond: TAVR est une nouvelle technologie et une bouée de sauvetage potentiel de 30% à 40% des personnes ayant une grave sténose aortique qui ne peut pas risquer la chirurgie à cœur ouvert. Mais il est pas pour tous.
"Cela ne va pas remplacer la chirurgie des valves-il est trop prématuré pour que, mais il est grand pour les patients à risque pour la chirurgie traditionnelle», conclut le Dr Welt.