Si vous avez stenting ou bypass chirurgie?
De nombreux facteurs entrent dans la recommandation de votre médecin.
Lorsque les plaques grasses menacent d'obstruer les artères coronaires, il existe deux options pour rétablir le flux sanguin (autrement dit la revascularisation): ouvrir les blocages avec un ballon (angioplastie), suivie de la mise en place d'un stent; Ou contourner les blocages par pontage coronarien (CABG).
L'angioplastie par ballonnet peut ouvrir une artère rétrécie, et le stent (un cylindre à grille extensible) peut le maintenir ouvert. L'angioplastie et l'implantation de stents sont une procédure non chirurgicale minimale invasive avec moins de douleur postopératoire, un séjour à l'hôpital plus court et une guérison plus rapide que le CABG. Il n'est donc pas surprenant que sa popularité ait monté en flèche. Mais malgré ces avantages, ce n'est pas le meilleur choix pour tout le monde. Maintenant que des milliers de stents ont été implantés, cardiologues mieux comprendre les effets à long terme de la procédure et peut prendre une décision éclairée sur quel traitement pourrait être le mieux pour chaque individu.
Stenting: Qui bénéficie?
La douleur thoracique (angine de poitrine) joue un rôle clé dans la décision de conseiller le stent ou le pontage coronarien, car il indique que le flux sanguin vers le cœur est restreint par les artères coronaires rétrécies ou bloquées. Angine qui se produit pendant l'exercice et est soulagé avec le repos ou la nitroglycérine est appelé angine stable. La douleur thoracique qui se produit spontanément et au repos s'appelle l'angine instable. L'angine instable porte un pronostic beaucoup plus mauvais si le coeur n'est pas revascularisé.
L'angine stable peut souvent être gérée médicalement, la revascularisation étant conseillée seulement si la douleur persiste ou se renouvelle.
Cependant, les essais cliniques ont montré que le stent est meilleur que les médicaments pour améliorer l'angor stable, mais cette différence disparaît après trois à cinq ans », explique le Dr Frederick Welt, un cardiologue À Brigham and Women's Hospital, affilié à Harvard.
Lorsque la revascularisation est nécessaire, le choix entre la pose de stents et la ponction coronarienne dépend du nombre de vaisseaux qui sont bloqués, de l'emplacement de ces blocages et de l'état de fonctionnement du cœur.
«Une personne atteinte d'une angine stable causée par relativement peu de blocages est généralement un meilleur candidat pour le stent, surtout si l'artère descendante antérieure gauche - l'artère la plus importante alimentant le cœur - n'est pas impliquée», explique le Dr Welt.
Stenting est également couramment utilisé quand quelqu'un est à risque élevé de complications de la chirurgie, et dans les situations d'urgence où la probabilité de survivre à une opération est faible.
Stenting peut être plus précieux pour restaurer rapidement le flux sanguin chez les personnes admises dans un service d'urgence avec angine instable ou une crise cardiaque aiguë. Un stent supplémentaire ou un pontage coronarien peut être effectué plus tard, une fois la crise passée.
Quand la chirurgie est préférée
Les artères coronaires plus malade une personne a, la chirurgie plus probable sera une meilleure option que stenting. Les blocages situés dans des zones critiques affectant une partie importante du muscle cardiaque, dans des artères inaccessibles ou trop petites pour les stents ou créés par des plaques calcifiées dures sont les principaux candidats pour la chirurgie de pontage. «Les personnes atteintes de la maladie la plus complexe sur leur angiogramme bénéficient le plus de CABG», explique le Dr Welt.
Les avantages varient cependant. Les personnes atteintes d'une maladie coronarienne à plusieurs vaisseaux ou d'un diabète insulino-dépendant sont susceptibles de survivre plus longtemps si elles subissent un pontage coronarien plutôt que le stent. Chez la plupart des personnes atteintes d'angor stable, la ponction coronarienne réduit le risque d'avoir à subir une nouvelle procédure de revascularisation, mais il est peu probable qu'elle réduise le risque de décès par rapport à l'endoprothèse.
Prévention des crises cardiaques
Il est important pour les personnes souffrant de coronaropathie de comprendre que l'angioplastie avec stent chez les patients stables ne prévient pas les crises cardiaques futures. Les médecins pensaient que les plaques qui bloquaient 80% ou plus du vaisseau - ceux qui causent l'angine - étaient les plus susceptibles de provoquer des crises cardiaques. Stents sont généralement utilisés pour ouvrir de telles grandes plaques quand ils provoquent des symptômes en limitant le flux sanguin.
Cependant, des études approfondies menées à Harvard et ailleurs ont révélé que la plupart des plaques qui se rompent et provoquent une crise cardiaque sont plus petites, et sont couverts par un capuchon mince. L'intérieur riche en cholestérol de la plaque se renverse dans le sang qui passe, et un caillot se forme en réponse, étouffant le flux sanguin. De grandes plaques durcies, calcifiées sont en fait peu susceptibles de se rompre et de déclencher un caillot provoquant une crise cardiaque. Cela explique pourquoi certaines crises cardiaques viennent «du bleu» - il n'y avait aucun symptôme de débit sanguin limité, parce que le flux sanguin n'était pas limité.
C'est pourquoi la décision d'avoir un stent ou un pontage coronarien ne peut être faite à la légère. De nombreux facteurs doivent être pris en considération. Bien que le choix moins souhaitable peut être évident, le meilleur choix n'est pas toujours limpide.
"À la fin de la journée, nous voulons que quelqu'un se sente mieux et vivre plus longtemps. Faire les deux est un home run", dit le Dr Welt.